Réclamations

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Rapport d'accident

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INSTRUCTIONS

1. Remplissez le formulaire ci-dessous
2. Un agent vous contactera pour des informations supplémentaires
3. Nous vous ferons parvenir un formulaire de réclamation rempli à signer
4. Votre demande sera traitée lorsque nous recevrons le formulaire signé de votre part

A. INFORMATION / LA PERSONNE ASSURÉE

Nom et prénom de l'Assuré*

Nif / CIN de l'Assuré*

Numéro de la Police d’assurance

Adresse complète de l’Assuré*

Numéro de téléphone l’Assuré*

Adresse électronique de l’Assuré*

B. INFORMATION / LE VEHICULE ASSURÉ

MARQUE*

MODÈLE*

Numéro du Moteur

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Numéro de Série

Invalid Input

Numéro de la Plaque d’Immatriculation*

C. INFORMATION / LE CONDUCTEUR DU VÉHICULE

Nom et prénom*

Numéro du Permis du Conducteur*

Adresse*

Numéro de téléphone*

Le conducteur, était-il le conducteur habituel du véhicule?*

Oui Non

Sinon, à quel titre le conduisait-il?

Invalid Input

D. LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT

Date et l'heure de l'accident*

Lieu de l'Accident*

Dans quelle direction roulait le véhicule?

A quelle vitesse roulait le véhicule? (kph)*

De quel côté de la chaussée le véhicule roulait-il?

Le conducteur utilisait-il son avertisseur?*

Oui Non

Vos phares étaient-ils allumés?*

Oui Non

En cas de collision avec un autre véhicule, dans quelle direction roulait-il?

De quel côté de la chaussée le véhicule roulait-il?

Invalid Input

A quelle vitesse roulait l'autre véhicule? (kph)

Qui pilotait l’autre véhicule?

La chaussée était-elle mouillée?*

Oui Non

Un constat de l’accident ou un Rapport a t-il été fait par la Police?*

Oui Non

Une plainte a-t-elle été déposée suite à l’accident?*

Oui Non

Décrivez l’accident en détail*

E. LES TÉMOINS DE L’ACCIDENT  ^*IMPORTANT

Y avait-il des Témoins de l’accident?*

Oui Non

Où se trouvaient-ils lors de l'accident?

---

Temoin #1 (Nom et prénom)

Adresse

Numéro de téléphone

---

Temoin #2 (Nom et prénom)

Adresse

Numéro de téléphone

---

Temoin #3 (Nom et prénom)

Adresse

Numéro de téléphone

F. LES DOMMAGES CAUSÉS AU VÉHICULE ASSURÉ

Décrivez en détail les dommages causés au véhicule assuré*

Où se trouve actuellement le véhicule accidenté?*

Télécharger des photos pertinentes

Photo 1

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Photo 2

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Photo 3

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Photo 4

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G. LES DOMMAGES MATÉRIELS CAUSÉS AUX TIERS

Dommages materiels aux tiers?*

Oui Non

Nom du Tiers

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Adresse du Tiers

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S’il s’agit d’un véhicule prière d’indiquer le No. d’Immatriculation

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MARQUE

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TYPE

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Description des dommages

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N.B. En cas de dommages causés à d’autres tiers, télécharger les détails sur une feuille séparée.

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H. LES DOMMAGES CORPORELS CAUSÉS AUX TIERS

Dommages corporels aux Tiers?*

Oui Non

Nom et Prénom de la Personne accidentée

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Adresse Fixe

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Occupation

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Nature des blessures

Invalid Input

Liens de Parenté avec l’Assuré

Invalid Input

Où la victime a-t-elle été conduite après l’accident?

Invalid Input

Nom du Médecin Consulté

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Adresse du Médecin Consulté

Invalid Input

Où se trouvait la victime lors de l’accident?

Invalid Input

N.B. Au cas où il y aurait plusieurs victimes, télécharger les informations pour chaque victime sur une feuille séparée.

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CONFIRMATION

Je vérifie ces informations sont correctes*

Oui

Votre Nom/Prénom*

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VOTRE PROTECTION EST NOTRE PROFESSION

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